Creatinina

El papel fisiológico y fisiopatológico, intervalos de referencia y las causas más probables de valores anormales

Creatinina

La creatinina es un producto de desecho endógeno del metabolismo muscular derivado de la creatina, una molécula de gran importancia para la producción de energía dentro de las células musculares. La creatinina se elimina del cuerpo en la orina y su concentración en la sangre refleja la filtración glomerular y, por lo tanto, la función renal.

Intervalo de referencia de la creatinina – ejemplos

µmol/L mg/dL Hombres adultos (S): 55–96 0,62–1,10 Mujeres adultas (S): 40–66 0,45–0,75 10 años (S): 19–52 0,22–0,59 6–9 años (S): 18–46 0,20–0,52 2–5 años (S): 4–40 0,04–0,45 0–1 año (S): 4–29 0,04–0,33 [4] S: suero

Los valores de creatinina en suero (S) y plasma (P) se consideran equivalentes [193].

Bioquímica y fisiología de la creatinina

La creatinina es un producto de desecho del metabolismo de la creatina; una pequeña cantidad se deriva de fuentes dietéticas, principalmente de la carne cocinada [195]. La creatina se sintetiza en los riñones, el hígado y el páncreas mediante dos reacciones mediadas enzimáticamente y se transporta en sangre al músculo (Fig. 18). Allí se fosforila a fosfocreatina; el fosfato lo dona la ATP. La interconversión de la fosfocreatina y la creatina junto con la interconversión concomitante de ADP y ATP proporcionan la fuente de energía para la contracción muscular. Diariamente, alrededor del 1–2% de la creatina en el músculo se convierte en el producto de desecho, creatinina, que luego se libera de las células musculares a la circulación. La cantidad de creatinina producida depende de la masa muscular total y, por lo tanto, varía considerablemente entre los individuos; es del orden de 0,5 g/día en niños, 1,5 g/día para las mujeres adultas y 2,0 g/ día para los hombres adultos [196]. Aunque hay variabilidad entre los individuos, para un individuo dado la producción diaria de creatinina permanece bastante constante siempre y cuando no se modifique la masa muscular total. La creatinina la eliminan de la sangre los riñones, principalmente durante la filtración glomerular; una pequeña proporción (7–10%) se elimina por secreción tubular [197].

FIG. 18: El metabolismo de la creatinina.Esta ilustración procede de la guía de parámetros de atención crítica. Ofrecida por Radiometer Medical ApS. www.Radiometer.com CRE: creatina; PCr: fosfocreatina; CREA: creatinina; CK: creatina quinasa; P: fosfato; ATP: trifosfato de adenosina; ADP: difosfato de adenosina

¿Por qué medir la creatinina?

La creatinina se mide para evaluar la disfunción renal; es decir, para detectar y monitorizar la enfermedad renal crónica (ERC) y/o la lesión renal aguda (LRA). La medición de la creatinina ayuda a identificar a los pacientes con una función renal inadecuada antes de someterse a una investigación diagnóstica con medios de contraste potencialmente nefrotóxicos para la mejora de la imagen.

La función principal de los riñones es la formación de orina a partir de sangre filtrada. La orina es el vehículo para la excreción de muchos productos tóxicos o de desecho del metabolismo, incluyendo la creatinina, así como sustancias (agua, sodio, potasio, etc.) que son esenciales para la vida, pero que están presentes en cantidades mayores que las necesidades inmediatas del cuerpo. Por su capacidad para variar continuamente el volumen, la composición química y el pH de la orina con amplias variaciones, los riñones desempeñan un papel importante en la preservación del equilibrio normal de los fluidos, los electrólitos y el equilibrio ácido-base.

El proceso de formación de orina comienza con la filtración de sangre. El parámetro de la tasa de filtración glomerular (TFG) refleja la velocidad a la que se filtra la sangre en los riñones y, por ello, es de gran importancia clínica. La enfermedad/disfunción renal se asocia a la reducción de la TFG, que está inversamente correlacionada con la gravedad de la afección subyacente.

El valor de la creatinina como marcador de la función renal se basa en la constancia de la producción endógena de creatinina y la observación de que la creatinina se elimina de la sangre a la orina casi en su totalidad por filtración glomerular. Estos factores determinan que la concentración de la creatinina refleje ampliamente la TFG y pueda utilizarse para calcular su valor. El National Kidney Disease Education Program (NKDEP) promueve el cálculo rutinario de la TFG con cada medición de creatinina en pacientes de 18 años o más; ya que la lesión renal leve y moderada difícilmente puede inferirse únicamente de la creatinina [194].

¿Cuándo se debe medir la creatinina?

  • Con evidencia clínica o antecedentes de enfermedad/disfunción renal
  • Enfermedad aguda/crítica; es decir, pacientes que se supone que están en riesgo de LRA
  • En afecciones crónicas (ej. diabetes) asociadas a riesgo de insuficiencia renal. En este caso la creatinina se monitoriza a intervalos regulares
  • Antes y después de la administración de agentes de contraste nefrotóxicos, por ejemplo con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM)
  • Antes y después de la prescripción de cualquier fármaco potencialmente nefrotóxico
  • Antes de la prescripción y a intervalos durante la prescripción de fármacos cuya principal vía de eliminación sea a través de los riñones

 

Interpretación clínica

Con independencia de su causa, la reducción de la función renal se asocia a un aumento de la concentración de la creatinina; aunque la concentración de creatinina es un marcador insensible de ERC asintomática temprana. La principal distinción entre ERC y LRA es la velocidad de progresión y, por lo tanto, la tasa de disminución de la TFG. La LRA progresa rápidamente durante un período de horas y días y es potencialmente reversible; mientras que la ERC progresa lentamente durante un período de meses, años o incluso décadas y es irreversible, aunque la intervención médica puede retrasar la progresión. La forma en que se utiliza la concentración de creatinina para detectar y monitorizar la LRA es ligeramente diferente de la forma en que se utiliza para detectar y monitorizar la ERC (Tabla V).

Tanto la LRA como la ERC pueden progresar a enfermedad renal terminal. Cuando se requiere terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) para sobrevivir, la creatinina suele superar los 600 µmol/L (6,8 mg/dL) y puede ser de hasta 1000 µmol/L (11,3 mg/dL) [198].

Unos niveles de creatinina superiores a los normales pueden deberse a [199]:

  • Necrosis tubular aguda
  • Deshidratación
  • Nefropatía diabética
  • Glomerulonefritis
  • Fallo renal
  • Distrofia muscular
  • Preeclampsia (hipertensión inducida por el embarazo)
  • Pielonefritis
  • Reducción del flujo sanguíneo renal (shock, fallo cardíaco congestivo)
  • Rabdomiólisis
  • Obstrucción del tracto urinario

 

Unos niveles de creatinina inferiores a los normales pueden deberse a [199]:

  • Distrofia muscular (estadio tardío)
  • Miastenia grave

 

¿Cómo se utiliza la creatinina para diagnosticar y determinar el estadio de la LRA?

La LRA es una disminución repentina de las funciones renales y puede poner en riesgo la vida. Según KDIGO (International Kidney Disease: Improving Global Outcomes), se define por uno de los siguientes criterios [200]:

"Un aumento de SCR de ≥26 µmol/l(≥0,3 mg/dl) en un plazo de 48 horas; o un aumento de SCR de ≥1,5 veces el valor basal, que se sabe o se presume que se ha producido dentro de los 7 días anteriores; o un volumen de orina <0,5 ml/kg/h durante 6 horas."

"La creatinina sérica de referencia (SCR) debe ser el valor de creatinina más bajo registrado dentro de los 3 meses posteriores al evento"

Además, KDIGO recomienda que se adopte la siguiente clasificación* por estadios de la LRA [200].

Estadio Criterios de creatinina sérica (SCR) Criterios de salida de orina 1 aumento ≥26 μmol/L (0,3 mg/dL) en un plazo de 48 horas o aumento ≥1,5 hasta 1,9 veces de la SCR de referencia <0,5 ml/kg/h durante >6 horas consecutivas 2 aumento ≥2,0 hasta 2,9 veces de la SCR de referencia <0,5 mL/kg/h durante ≥12 horas 3 aumento ≥3,0 × SCR de referencia o aumento ≥354 μmol/L (4 mg/dL) o inicio de terapia de reemplazo renal (TRR) con independencia del estadio <0,3 mL/kg/h durante ≥24 horas o anuria durante ≥12 horas

TABLA V: Clasificación de la LRA *Debe haber cumplido con los criterios iniciales para la definición de la LRA

En la LRA, el progreso de función renal normal a enfermedad renal terminal puede ocurrir durante un período de días o semanas. La pérdida de la función es tan rápida que la creatinina se eleva casi invariablemente en mayor o menor medida, y una concentración de creatinina constantemente normal excluye un diagnóstico de LRA. La LRA es especialmente frecuente en pacientes críticos, con prevalencia de >40%, en el momento de la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) si existe sepsis [201]. Durante la admisión en la UCI, la prevalencia de la LRA puede ser >60% [202, 203]. Los fármacos nefrotóxicos contribuyen a la LRA en aproximadamente el 20% de los pacientes, especialmente en pacientes críticos [204, 205].

¿Cómo se utiliza la creatinina/TFG para diagnosticar y determinar el estadio de la ERC?

La ERC es un problema mundial que conlleva un riesgo sustancial de morbilidad cardiovascular y muerte [206]. Se define como [207, 208]:

"Daño renal durante tres meses o más, según lo definido por anomalías estructurales o funcionales del riñón, con o sin disminución de la TFG, manifestado por anomalías patológicas o marcadores de daño renal, incluyendo anomalías en la composición de la sangre u orina o anomalías en las pruebas de diagnóstico por imágenes."

"TFG <60 mL por minuto por cada 1,73 m2 durante tres meses o más, con o sin daño renal."

La creatinina puede permanecer dentro del rango de referencia en las primeras etapas asintomáticas de la ERC, lo que hace que se deduzca, erróneamente, que no se ha perdido función renal. El método preferido para el diagnóstico y la clasificación por estadios de la ERC (que ha demostrado ser más sensible que la concentración de creatinina) es el cálculo de la TFG (TEFG) a partir de la concentración de creatinina (Tabla VI).

Síntomas de la ERC

Cambios en la micción; hinchazón de los pies, los tobillos, las manos o la cara; fatiga o debilidad; dificultad para respirar; aliento de olor a amoníaco o sabor de boca metálico o a amoníaco; dolor de espalda o costado; picazón; pérdida de apetito; náuseas y vómitos; y más episodios hipoglucémicos en personas diabéticas.

Causas de la ERC

  • Diabetes
  • Hipertensión
  • Enfermedad glomerular (autoinmune, infecciones)
  • Enfermedad renal hereditaria y congénita
  • Intoxicaciones
  • Traumatismos
  • Medicamentos

 

Estadio de la ERC Descripción TEFG mL/min/1,73 m2 1 Daño renal con TFG normal o aumento de la TFG (ej. proteinuria) ≥90 2 Daño renal con ligera disminución de la TFG (ej. proteinuria) 60–89 3 Disminución moderada de la TFG (ej. insuficiencia renal crónica/temprana) 30–59 4 Fuerte disminución de la TFG (ej. insuficiencia renal crónica/tardía, enfermedad renal preterminal) 15–29 5 Enfermedad renal terminal (fallo renal). Los pacientes requieren terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante) <15

TABLA VI: Clasificación de la enfermedad renal crónica utilizando TEFG [207]. La ERC puede ser estable o progresiva. El progreso se define como TEFG de >5 mL/min/1,73 m2 en 1 año o >10 mL/min/1,73 m2 en 5 años

Fármacos nefrotóxicos

Los medios de contraste radiográficos utilizados para la toma de imágenes por rayos X, TC y la RM pueden ser nefrotóxicos.

La medición de la creatinina y el cálculo de la TEFG puede ayudar a identificar a los pacientes con una función renal inadecuada antes de someterse a una investigación diagnóstica con medios de contraste para la mejora de la imagen antes de las pruebas de imagen con rayos X, TC o RM, para prevenir la fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) y la nefropatía inducida por contrase (NIC).

FSN

Los medios de contraste que contienen gadolinio pueden causar fibrosis sistémica nefrogénica (FSN) en pacientes con insuficiencia renal, especialmente aquellos con ERC en estadio 5 (TEFG <15 ml/min/1,73 m2) que reciben diálisis. Se desconocen los factores que determinan la susceptibilidad a FSN entre quienes padecen enfermedad renal grave, por lo que todos estos pacientes deben considerarse en igual riesgo de FSN [198].

NIC

Los agentes de contraste yodados (CY) son responsables de la nefropatía inducida por contraste (NIC), principalmente en pacientes con ERC y diabetes. La NIC no se entiende debidamente; sin embargo, el efecto adverso se evidencia en la LRA por un aumento transitorio de la creatinina (caída de TEFG) en los días posteriores a la administración [209]. El curso clínico de la NIC se caracteriza por el aumento de la creatinina dentro de las 24 horas posteriores a la administración del contraste que alcanza su punto máximo dentro en un plazo de 3–7 días y vuelve al valor basal en un plazo de 14 días [210]. La NIC se asocia a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. En pacientes sometidos a procedimientos angiográficos cardiovasculares se recomienda encarecidamente utilizar rutinariamente la TEFG para identificar los pacientes en riesgo de NIC [211].

Pacientes en riesgo de NIC [209]

  • Pacientes con ERC
  • Pacientes con diabetes
  • Pacientes a los que se les ha prescrito fármacos potencialmente nefrotóxicos o con antecedentes de prescripción de quimioterapia
  • Pacientes en shock/con hipotensión (agotamiento del volumen)
  • Pacientes de edad avanzada (>75 años)
  • Pacientes con fallo cardíaco congestivo avanzado
  • Pacientes con enfermedades agudas/críticas (ej. sepsis)
  • Receptores de trasplante de riñón

 

Estimación de la tasa de filtración glomerular

La concentración de creatinina se puede utilizar para calcular la tasa de filtración glomerular (TFG) [212]. La TFG es el parámetro que mejor define la función renal y es un indicador sensible de enfermedad renal crónica temprana (ERC) (Tabla VI). En los últimos años ha surgido la TFG estimada (TEFG) basada en la concentración de creatinina, la edad, el sexo y la etnia como medio recomendado internacionalmente para evaluar la función renal e identificar a las personas con ERC [8–10]. La literatura [208, 213] describe más de 25 ecuaciones diferentes para calcular la TEFG tanto en adultos como en niños, utilizando creatinina corregida para parte o la totalidad de los factores de sexo, tamaño corporal, raza y edad.

La TFG se define como el volumen de sangre que filtran los riñones por minuto y se expresa en mL/min. A medida que aumenta la TFG normal con el aumento del tamaño corporal, suele aplicarse un factor de corrección utilizando el área de superficie corporal (ASC). Se acepta un ASC media en adultos de 1,73 m2. Los resultados de TFG ajustados se expresan entonces como mL/min/1,73 m2.

Años mL/min/1,73 m2 20–29 116 30–39 107 40–49 99 50–59 93 60–69 85 70+ 75

Intervalo de referencia para TEFG media respecto a edad – ejemplos [194]

  10 20 50 100 Tasa de filtración glomerular (mL/min)

FIG. 19: Relación entre creatinina y TFG. Para cuando la creatinina está por encima del rango normal (línea horizontal discontinua), el valor de la TFG puede haber disminuido hasta la mitad de su valor normal. (Modificado a partir de [212].

Ecuaciones de estimación de la TFG recomendadas por el NKDEP

Ecuación del estudio MDRD para pacientes adultos de ≥18 años

La ecuación del estudio de modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD) [212] puede utilizarse para detectar ERC en pacientes con factores de riesgo (diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, antecedentes familiares de enfermedad renal o pacientes ya diagnosticados de ERC).

La ecuación del estudio MDRD trazable a IDMS (espectrometría de masas por dilución isotópica) no requiere variables de peso o altura porque los resultados se notifican normalizados a 1,73 m2 de área de superficie corporal.

TFG (mL/min/1,73 m2) = 175 × (SCR/88,4)-1,154 × (edad)-0,203 × (0,742 si es mujer) × (1,212 si es una persona afroamericana) (unidades SI)

SCR indica creatinina en suero medida en µmol/L.

El NKDEP facilita una calculadora [214]

Ecuación CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) para pacientes de ≥18 años

La ecuación CKD-EPI se basa en las mismas cuatro variables que la ecuación del estudio MDRD; pero utiliza una curva "spline" de dos pendientes para modelar la relación entre la TFG y la creatinina sérica, la edad, el sexo y la raza. La ecuación se ha desarrollado especialmente para crear una fórmula más precisa que la fórmula de MDRD con una TFG real >60 mL/min por 1,73 m2 [215].

La ecuación CKD-EPI, expresada como ecuación sencilla, es:

TFG = 141 × mín(SCR/κ,1)α × máx(SCR /κ,1)-1,209 × 0,993edad × 1,018 (si es mujer) × 1,159 (si es una persona afroamericana) en la que SCR es la creatinina sérica (mg/dL), κ es 0,7 para las mujeres y 0,9 para los hombres, α es –0,329 para las mujeres y –0,411 para los hombres, mín indica el mínimo de SCR /κ o 1, y máx indica el máximo de SCR /κ o 1 [215, 217].

"El National Kidney Disease Education Program (NKDEP) no ha formulado una recomendación sobre la implementación general de esta ecuación. La ecuación todavía se está validando y, aunque ofrece alguna mejora para la TEFG entre 60 y 120 mL/min/1,73 m2, no está claro que la implementación de CKD-EPI en lugar de la ecuación de MDRD suponga un cambio en cuanto a la detección o el manejo clínicos de los pacientes con ERC" [194].

La National Kidney Foundation facilita una calculadora [216]

La ecuación de Schwartz «bedside» para pacientes de <18 años

El NKDEP recomienda el uso de la ecuación de Schwartz «bedside» trazable a IDMS [193] para la estimación de la TFG en bebés, niños y adolescentes de menos de 18 años [194].

TFG (mL/min/1,73 m2) = (36,2 × altura en cm) / creatinina en µmol/L

El NKDEP facilita una calculadora [214].

 

Referencias

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