Procalcitonina (PCT), el biomarcador de preferencia para contribuir al diagnóstico de la sepsis

La procalcitonina se considera un biomarcador decisivo tanto para el diagnóstico como para el pronóstico, ofreciendo a los médicos de urgencias e intensivistas una herramienta clave de ayuda al diagnóstico de la sepsis, y mejorando con ello la toma de decisiones sobre el uso de antibióticos y, potencialmente, la evolución clínica [1].

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La procalcitonina (PCT), un polipéptido de 116 aminoácidos precursor de la calcitonina, ha demostrado ser un biomarcador de ayuda al diagnóstico de la sepsis con un gran potencial para mejorar la evaluación clínica de los pacientes [1].

La PCT se sintetiza fundamentalmente en las células C de la glándula tiroides y, en menor medida, en el tejido neuroendocrino de otros órganos como los pulmones y el intestino. La procalcitonina está presente en la sangre normalmente en niveles muy bajos.

Sin embargo, su producción puede verse estimulada en casi cualquier órgano por citocinas inflamatorias y, especialmente, por endotoxinas bacterianas presentes, p. ej., en una sepsis, causando la liberación de grandes cantidades de procalcitonina en la sangre.

Lo que permite utilizar los niveles de procalcitonina como biomarcador, p. ej., de sepsis. Cuanto mayor sea el nivel de PCT, mayor será la probabilidad de que exista infección sistémica y sepsis [2].

Las cinéticas favorables de la PCT permiten potencialmente establecer un diagnóstico más temprano de la sepsis y monitorizar mejor su progresión. Por tanto, la utilidad principal de la PCT es ayudar a descubrir la presencia de infecciones bacterianas sistémicas como la sepsis, existiendo numerosos estudios que han investigado las funciones potenciales de la PCT en el diagnóstico y la gestión, p. ej., de la sepsis [2-4].

Un documento de consenso reciente de Schuetz et al. ofrece recomendaciones sobre el manejo con antibióticos de pacientes de Urgencias y UCI basado en la gravedad clínica, la probabilidad de infección bacteriana y los niveles de PCT. Ver figuras 1 - 3 [1].

Paciente con enfermedad leve fuera de la UCI

(definido mediante el establecimiento de puntuaciones específicas; p. ej. qSOFA, MEDS, NEWS)

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Figura 1. Uso de PCT en pacientes con enfermedad leve, es decir, indicadora de síntomas leves de sepsis, fuera de la UCI. Permiso obtenido a través del Centro de autorización de derechos de autor.

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Paciente con enfermedad moderada fuera de la UCI

(definido mediante el establecimiento de puntuaciones específicas; p. ej. qSOFA, MEDS, NEWS)

Figura 2. Uso de PCT en pacientes con enfermedad moderada, es decir, indicadora de síntomas moderados de sepsis, fuera de la UCI. Permiso obtenido a través del Centro de autorización de derechos de autor

Evidencia creciente para uso de la PCT como biomarcador de diagnóstico para la detección temprana de la sepsis

Actualmente no existe una prueba diagnóstica reconocida para el diagnóstico de la sepsis tal y como ha afirmado el grupo de trabajo Sepsis-3 [5].

El reconocimiento de la sepsis requiere una monitorización y observación minuciosas del paciente. Esa misma filosofía la hallamos también en la iniciativa Sepsis Six [6], la directriz NG51 de NICE [7], y el paquete de sepsis 2018 [8]; una combinación de monitorización y medidas proactivas que deben llevarse a cabo en una hora, siendo una de ellas la administración de antibióticos intravenosos empíricos.

Durante la última década, se ha explorado ampliamente el papel de los biomarcadores para ayudar en el diagnóstico y manejo de infecciones y sepsis. La medición de la procalcitonina se utiliza ahora comúnmente en muchas partes del mundo para ayudar en el diagnóstico de, p. ej., la sepsis y ayudar a definir la duración de la terapia antimicrobiana [9].

En comparación con la proteína C reactiva (CRP, por sus siglas en inglés), otro biomarcador utilizado frecuentemente como ayuda al diagnóstico de la inflamación sistémica y las infecciones, la procalcitonina presenta una mejor biocinética, caracterizándose por que sus concentraciones se elevan antes en caso de infección bacteriana y sepsis, y disminuyen más rápidamente en caso de que se controle la infección [10].

Uso del tratamiento antibiótico con la PCT como guía

El uso de la PCT se describe en las directrices de la campaña "Sobrevivir a la sepsis" [9], con la sugerencia de que la PCT podría utilizarse para la administración de antimicrobianos. Sería aconsejable medir la PCT en la fase diagnóstica de la sepsis, para tener un valor basal inicial de la PCT, antes de que se administren los antibióticos [11].

El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse inmediatamente, y derivar el paciente a la UCI bajo sospecha de sepsis. Se recomienda repetir las pruebas de PCT de manera regular para asegurarse de que el paciente responde al tratamiento (figs. 1-3).

La desescalada del tratamiento antimicrobiano es un pilar de los programas de administración de antibióticos y se asocia con microorganismos menos resistentes, menos efectos secundarios y menores costes (directrices 2016 de la SSC) [9].

Las directrices 2016 de la SSC sugieren que la medición de los niveles de procalcitonina puede utilizarse para contribuir a:  


  • reducir la duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con sepsis, e

  • interrumpir los antibióticos empíricos en pacientes que inicialmente parecían tener sepsis, pero posteriormente presentan una evidencia clínica limitada de infección.

 

Diversos estudios clínicos han demostrado la eficacia y seguridad del tratamiento guiado por la PCT [3, 12, 13-16]. Guiándose por las mediciones de PCT, la duración de ABx en pacientes en entornos de Urgencias y UCI se redujo de forma consistente en varios días, sin poner en peligro la seguridad clínica [11, 13, 15, 16].

Paciente con enfermedad grave en la UCI

(definido mediante el establecimiento de puntuaciones específicas; p. ej. qSOFA, SOFA, APACHE)

Figura 3. Uso de PCT en pacientes con enfermedad grave, es decir, indicadora de síntomas graves de sepsis, en la UCI. Permiso obtenido a través del Centro de autorización de derechos de autor.

Saber más sobre la detección de la sepsis

Referencias

1.Schuetz P. et al. Procalcitonin (PCT)-guided antibiotic stewardship: an international experts consensus on optimized clinical use. Clin Chem Lab Med 2019; 57, 9.
2. Becker KL, Snider R, Nylen ES. Procalcitonin assay in systemic inflammation, infection, and sepsis: Clinical utility and limitations. Crit Care Med 2008; 36,
3. Tang H, Huang T, Jing J, Shen H, Cui W. Effect of procalcitoninguided treatment in patients with infections: a systematic review and meta-analysis. Infection 2009; 37.
4. Jones AE, Fiechtl JF, Brown MD, Ballew JJ, Kline JA. Procalcitonin test in the diagnosis of bacteremia: a meta-analysis. Ann Emerg Med 2007; 50.
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315, 8.
6. Daniels, R.; Nutbeam, T.; McNamara, G.; Galvin, C. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: A prospective observational cohort study. Emerg. Med. J. 2011, 28.
7. National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: Recognition, Diagnosis and Early Management (NICE Guideline NG51). 2016. Available online: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51 (last accessed June 2020)
8. Levy, MM. Evans, LE. Rhodes, A. The surviving sepsis campaign bundle: 2018 update. Crit. Care Med. 2018; 46.
9. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43, 3.
10. Meisner M, Tschaikowsky K, Palmaers T, Schmidt J. Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS. Crit Care 1999; 3.
11. Broyles M. Impact of Procalcitonin-Guided Antibiotic Management on Antibiotic Exposure and Outcomes: Real-world Evidence. Open Forum Infectious Diseases 2017.
12. Balk RA et al. Effect of procalcitonin testing on health-care utilization and costs in critically ill patients in the United States. CHEST 2017; 151.
13. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174.
14. Schuetz P, Briel M, Christ-Crain M et al. Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Clin Infect Dis 2012; 55.
15. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R et al. Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: cluster-randomised, singleblinded intervention trial. Lancet 2004; 363.
16. Bouadma L, Luyt C-E, Tubach F et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2010; 375.

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